Приложение 2. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2017 год
Приложение 2
к Положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2017 год 
┌───────────────────┐
│ печать учреждения │
└───────────────────┘
* ФИО: ____________________________________________________________________
* Субъект РФ: _________________________________________________
* Дата рождения: _____________________________________
(день/месяц/год)
┌──┐ ┌──┐
* Пол: │ │ М │ │ Ж
└──┘ └──┘
---------------------------------------------------------------------------
АУДИОГРАММА
* Аудиометр: ______________________ * ФИО проверяющего: _____________
* Калибровка ┌──┐ ┌──┐
│ │ANSI 1969 │ │ISO 1964 * Дата исследования: ____________
└──┘ └──┘ (день/месяц/
┌──┐ год)
│ │ Другая: ____________
└──┘
|
* Воздушная проводимость и костная проводимость
|
||||||||||||||||||||||||
|
ЧАСТОТА в Герцах (Гц)
|
||||||||||||||||||||||||
|
Пороговый уровень слуха в децибелах (ДБ)
|
125
|
250
|
500
|
1000
|
2000
|
4000
|
8000
|
|||||||||||||||||
|
0
|
Тимпанометрия
|
|||||||||||||||||||||||
|
10
|
Ухо
|
Объем наружного слухового провода
|
Пик комплианса
|
Градиент
|
Давление пика
|
|||||||||||||||||||
|
20
|
||||||||||||||||||||||||
|
30
|
||||||||||||||||||||||||
|
правое
|
||||||||||||||||||||||||
|
40
|
||||||||||||||||||||||||
|
50
|
||||||||||||||||||||||||
|
левое
|
||||||||||||||||||||||||
|
60
|
||||||||||||||||||||||||
|
70
|
||||||||||||||||||||||||
|
Рефлексометрия
|
||||||||||||||||||||||||
|
80
|
||||||||||||||||||||||||
|
правое
|
500
|
1000
|
2000
|
4000
|
||||||||||||||||||||
|
90
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ипси
|
||||||||||||||||||||||||
|
Контра
|
||||||||||||||||||||||||
|
100
|
||||||||||||||||||||||||
|
левое
|
500
|
1000
|
2000
|
4000
|
||||||||||||||||||||
|
110
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ипси
|
||||||||||||||||||||||||
|
120
|
||||||||||||||||||||||||
|
Контра
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ключ к символам
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ухо
|
Воздушная
|
Воздушная (маскировка)
|
Костная
|
Костная (маскировка)
|
||||||||||||||||||||
|
* Средняя потеря слуха (500 - 1000 - 2000 Гц)
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ухо
|
Воздушная
|
Костная
|
||||||||||||||||||||||
|
правое (красный)
|
 |
 |
<
|
[
|
||||||||||||||||||||
|
правое
|
||||||||||||||||||||||||
|
левое (синий)
|
 |
 |
>
|
]
|
||||||||||||||||||||
|
нет ответа
|
NR
|
левое
|
||||||||||||||||||||||
|
Тип тугоухости
(отметьте один вариант для каждого уха символом "x")
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ухо
|
нейросенсорная
|
кондуктивная
|
смешанная
|
кохлеарная имплантация
|
||||||||||||||||||||
|
правое
|
||||||||||||||||||||||||
|
левое
|
||||||||||||||||||||||||
Заключение ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Подпись врача, проводившего исследование __________________________________
М.П.
Поля, отмеченные знаком "*", обязательны к заполнению. Аудиограмма может быть заполнена не ранее чем за 3 месяца до соревнований.
