Приложение 1. к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2017 год

Приложение 1
к Положению о межрегиональных
и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2017 год

                                  ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________
                      (наименование мероприятия)
             ______________________________________________________________
                      (место проведения)
          от ______________________________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
Наличие почетного спорт. звания (ЗМС, есть/нет)
Спорт. звание
Адрес постоянного места жительства
Принадлежность к физкультурно-спортивному обществу
Паспортные данные
N справки ВТЭК
N пенс. удостоверения
Ф.И.О. личного тренера
Подпись и печать врача

                    Старший тренер _________/________________________/
                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: _____ Врач _________/________________________/
                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество)  М.П.

Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической
культуры и спорта                  _________/________________________/
                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество)  М.П.

Руководитель спортивной федерации
спорта глухих (при наличии таковой
в субъекте Российской Федерации)   _________/________________________/
                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество)  М.П.