Приложение 3.

Приложение N 3

                          ЗАЯВКА НА КЛАССИФИКАЦИЮ

спортсменов, принимающих участие в ________________________________________
                                    (наименование соревнования с указанием
                                       спортивной дисциплины спорта лиц
                                              с поражением ОДА)
___________________________________________________________________________
            (сроки и место проведения спортивного соревнования)

N п/п
Субъект РФ
Ф.И.О. спортсмена
Дата рождения
Диагноз (код диагноза по МКБ)
Дата и время прибытия на место проведения соревнований

Руководитель (представитель) команды ____________/___________________/ М.П.
                                      (подпись)     (Фамилия, имя,
                                                       отчество)

На классификации спортсмены должны представить паспорт гражданина Российской Федерации и медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена (справка, выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из стационара, результаты исследований и пр.)