Приложение 2.

Приложение 2

                              ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

На участие ___________________________________ по _________________________
               (наименование соревнования)              (дисциплина)
___________________________________________________________________________
               (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения (число, месяц, год)
Спортивное звание
Группа инвалидности
Пенсионное удостоверение
N Справки ВТЭК
Соревновательный класс
Адрес постоянного места жительства и контактный телефон
Подпись, печать врача

Тренер команды ___________________/_______________________________________/
                    (подпись)                      (Фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: __________ Врач ___________/_________________/ М.П.
                                         (подпись)   (Фамилия, имя,
                                                        отчество)

Руководитель органа     _________________/___________________________/ М.П.
исполнительной власти       (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)
субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта