Приложение 2.
Индивидуальная заявка Заявляем спортсмена для участия в _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (название соревнования, дата проведения, место проведения)
Фамилия, имя, отчество:
|
|||
Фамилия, имя латинским шрифтом:
|
|||
Дата рождения (дд.мм.гггг):
|
|||
Пол (м/ж):
|
Спорт, разряд, звание:
|
||
Рег. карточка N:
|
Значение точного гандикапа:
|
___ , __
|
|
Клуб, федерация, спортивная секция, город:
|
|||
Тренер спортсмена (фамилия, инициалы, организация):
|
|||
Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронный адрес):
|
|||
Субъект Российской Федерации:
|
|||
Врач:
|
Руководитель региональной спортивной федерации по гольфу: "__" ______________ 2018 г. _______________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта: "__" ______________ 2018 г. _______________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП