Приложение 1.

Приложение N 1

УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа исполнительной власти
в области физической культуры и спорта
______________________________ области
_____________________________________________
"__" _____________ 2020 г.
          М.П.

                          ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

От команды _______________________________
На участие в
Дата проведения:            место проведения:

N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Спортивный разряд (звание)
ФСО/ведомство
Весовая категория
Дисциплина/лучший соревновательный результат в данной весовой категории
Фамилия, имя, отчество тренера
Виза врача
1.
2.
3.
4.
5.

Руководитель региональной спортивной федерации ____________________________
                                                      М.П.