Приложение 4. "Правила государственной регистрации тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним органами государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в РФ (гостехнадзора)" (утв. Минсельхозпродом России 16.01.1995) (ред. от 26.06.2014) (Зарегистрировано в Минюсте России 27.01.1995 N 785)

                               АКТ
          ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ,
                      НОМЕРНОГО АГРЕГАТА <*>

    --------------------------------
    <*> Составляется   при   регистрации   изготовленных в порядке
индивидуального  творчества  или  отремонтированных  с  изменением
конструкции, или собранных копий серийно выпускаемых машин.

Мною,   государственным  инженером  -  инспектором   гостехнадзора
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
в присутствии ____________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество владельца машины)
проведен государственный технический осмотр ______________________
__________________________________________________________________
        (наименование машины, марка, модель, год выпуска)
Шасси N ________________________, N двигателя ____________________
При   осмотре,  запуске  и  испытании  пробегом  установлено,  что
машина ___________________________________________________________
           (указывается: соответствует техническим требованиям
__________________________________________________________________
    или не соответствует по параметрам, перечислить основные)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

   Государственный инженер -
   инспектор гостехнадзора         __________________ (подпись)

                                         М.П.

   С актом ознакомлен и
   экземпляр получил               __________________ (подпись)
                                       (владелец)

   "__" ___________ 19__ г.