Приложение 5. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

               Заявление о продлении срока действия лицензии

    Лицензиат _____________________________________________________________
                (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
    _______________________________________________________________________
              если имеется), в том числе фирменное наименование,
       и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
                         с учредительными документами)
    место нахождения ______________________________________________________
                      (адрес места нахождения в соответствии с документами
    _______________________________________________________________________
          о государственной регистрации (учредительными документами)
                        с указанием почтового индекса)
    почтовый адрес ________________________________________________________
    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
    _______________________________________________________________________
    государственный регистрационный номер записи  о  создании  юридического
    лица
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия ______ N _______ выдано "__" ______________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                    (наименование регистрирующего органа)
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________
    представляет  документы  и  просит, в связи с окончанием срока действия
    лицензии, продлить действие лицензии до "__" __________ ____ г.
    (лицензия N ___________________________________________________________
    дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)
    на осуществление ______________________________________________________
                         (указывается лицензируемый вид деятельности)
    В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,
адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не
позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
продлении срока действия лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
    Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________   _____________   ______________________________
 (должность руководителя)      (подпись)                (Ф.И.О.)

                                  М.П.                "__" ________ 200_ г.