Приложение 4. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

                                 Заявление
                        о переоформлении документа,
                     подтверждающего наличие лицензии

    Лицензиат _____________________________________________________________
                   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
    _______________________________________________________________________
                      индивидуального предпринимателя)
    место жительства ______________________________________________________
                     (адрес места жительства с указанием почтового индекса)
    _______________________________________________________________________
    почтовый адрес ________________________________________________________
    вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
    серия ___________ N ____________, выданный "__" ________________ ____г.
    ______________________________________________________________________,
                                (кем выдан)
    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
    _______________________________________________________________________
    основной    государственный    регистрационный     номер     записи   о
    государственной регистрации индивидуального предпринимателя
           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия _______ N _______ выдано "__" _____________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                      (наименование регистрирующего органа)
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                    (наименование регистрирующего органа)
    телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________
    представляет документы и просит, в связи с ____________________________
                                                    (указать причину
    _______________________________________________________________________
        переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт
    ______________________________________________________________________,
                      внесения соответствующих изменений)
    переоформить      документ,      подтверждающий   наличие      лицензии
    (лицензия N ___________________________________________________________
    дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)
    на осуществление ______________________________________________________
                         (указывается лицензируемый вид деятельности)
    В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней
подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
    Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

_____________________                               _______________________
     (подпись)                                             (Ф.И.О.)

        М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.