Приложение 2. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

                    Заявление о предоставлении лицензии

    Соискатель лицензии ___________________________________________________
                         (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
    _______________________________________________________________________
                        индивидуального предпринимателя)
    место жительства ______________________________________________________
                     (адрес места жительства с указанием почтового индекса)
    _______________________________________________________________________
    почтовый адрес ________________________________________________________
    вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
    серия ______ N ___________, выданный "__" _________ ____ г.
    ______________________________________________________________________,
                                  (кем выдан)
    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
    _______________________________________________________________________
    основной    государственный     регистрационный    номер     записи   о
    государственной регистрации индивидуального предпринимателя
           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                  (наименование регистрирующего органа)
    телефон: _________ факс: _________ электронная почта: _________________
    представляет  документы  и  просит  предоставить  лицензию  на  5   лет
    на осуществление ______________________________________________________
                         (указывается лицензируемый вид деятельности)
    на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
    1 _____________________________________________________________________
    2 _____________________________________________________________________
    3 _____________________________________________________________________

    В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого  вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее чем через 15 дней
подать   заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
    Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.

_____________________                               _______________________
      (подпись)                                            (Ф.И.О.)

        М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.