Приложение 1. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

                    Заявление о предоставлении лицензии

    Соискатель лицензии ___________________________________________________
                          (указывается полное и сокращенное наименование
    _______________________________________________________________________
          (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование,
        и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
                          с учредительными документами)
    место нахождения ______________________________________________________
                      (адрес места нахождения в соответствии с документами
    _______________________________________________________________________
           о государственной регистрации (учредительными документами)
                         с указанием почтового индекса)
    почтовый адрес ________________________________________________________
    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
    _______________________________________________________________________
    государственный  регистрационный  номер записи  о создании юридического
    лица
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                         (наименование регистрирующего органа)
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.
    _______________________________________________________________________
                   (наименование регистрирующего органа)
    телефон: ___________ факс: ___________ электронная почта: _____________
    представляет   документы  и  просит  предоставить  лицензию  на  5  лет
    на осуществление ______________________________________________________
                          (указывается лицензируемый вид деятельности)
    на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
    1 _____________________________________________________________________
    2 _____________________________________________________________________
    3 _____________________________________________________________________
    В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,
адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не
позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
    Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________   _______________   ____________________________
 (должность руководителя)       (подпись)                (Ф.И.О.)

                              М.П.          "__" _____________ 200_ г.