Приложение 5. Форма N 4

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма N 4

                                 Сведения
             о наличии контрольно-измерительного оборудования,
    необходимого для осуществления лицензируемой деятельности по адресу
       ____________________________________________________________
       (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

N п/п
Наименование
Общее количество (шт.)
Виды работ, обеспечиваемые оборудованием
Право собственности или иное законное основание
Кем поверяется
Всего:

Должность руководителя ______________/_________________/
                           подпись           ФИО

М.П. (при наличии)