Приложение 15.

Приложение N 15
к Административному регламенту

        Бланк организации

Исх. от __________________ 20__ г.            Министерство промышленности и
N ___________________________                 торговли Российской Федерации

                                               Китайгородский проезд, д. 7,
                                                     г. Москва, 109074

                                 Заявление
                    о прекращении деятельности лицензии

___________________________________________________________________________
  (полное, (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                          (должность и ФИО руководителя)
сообщаю     о     намерении     прекращения    лицензионной    деятельности
по ________________________________________________________________________
      (указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12
     Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
за N ______, предоставленной ____________________________ "__" _________ г.
                             (наименование лицензирующего
                                        органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности,  в  соответствии  с частью 2 )
за N ______, предоставленной ____________________________ "__" _________ г.
                             (наименование лицензирующего
                                        органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности,  в  соответствии  с частью 2 )
за N ______, предоставленной ____________________________ "__" _________ г.
                             (наименование лицензирующего
                                        органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности,  в  соответствии  с частью 2 )
за N ______, предоставленной ____________________________ "__" _________ г.
                             (наименование лицензирующего
                                        органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности,  в  соответствии  с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
    (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
      положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с ________________________________________________________________.

Местонахождение заявителя _________________________________________________
Почтовый адрес заявителя __________________________________________________
Адреса  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности (с указанием
работ  (услуг),  выполняемых  (оказываемых)  в  составе лицензируемого вида
деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
ОГРН ________, ____________________________________________________________
                 данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
                    о юридическом лице в Единый государственный реестр
                   юридических лиц, с указанием адреса места нахождения
                    органа, осуществляющего государственную регистрацию
ИНН _________, ____________________________________________________________
                данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
                                     в налоговом органе

Должность руководителя
_________________________________________________________________
М.П. (при наличии)     (должность, подпись, инициалы, фамилия)