Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о прекращении действия лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности
по ________________________________________________________________________
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12
Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 )
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 )
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 )
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с ________________________________________________________________.
Местонахождение юридического лица: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием
работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
ОГРН ____________, ____________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществляющего государственную регистрацию)
ИНН _____________, ____________________________________________________
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
Должность руководителя
юридического лица _________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)