Приложение 15. Форма N 5

Приложение N 15
к Административному регламенту

Форма N 5

                    Сведения о квалификации работников,
       вовлеченных в осуществление лицензируемого вида деятельности
     ________________________________________________________________
     (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*>

N п/п
Категории работников
Общее кол-во (чел.)
В том числе
со стажем работы в организации
с ученой степенью
с образованием
до 5 лет
от 5 до 10 лет
более 10 лет
доктора наук
кандидата наук
высшим
специальным
средним
1
Руководители:
2
Специалисты:
3
Рабочие:
Всего:
Всего в организации:

Должность руководителя _________/___________________/
                        подпись         Ф.И.О.

М.П.
(при наличии)

--------------------------------

<*> В случае осуществления деятельности по нескольким адресам, форма N 5 заполняется по каждому адресу места осуществления лицензируемого вида деятельности.