Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫХ ВЫБРОСОВ И ВРЕМЕННО СОГЛАСОВАННЫХ ВЫБРОСОВ
Приложение 5.
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
по установлению предельно
допустимых выбросов и временно
согласованных выбросов,
утвержденному приказом
Минприроды России
от 29.09.2015 N 414 
Руководителю территориального органа
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
о внесении изменений в приказ территориального
органа Росприроднадзора об установлении предельно
допустимых выбросов и временно согласованных выбросов
Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество при наличии)
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма юридического лица ___________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации/место жительства ________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
просит внести изменения в приказ территориального органа Росприроднадзора
об установлении ПДВ и ВСВ от ______ N _________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: документы на ___ л. в ___ экз.
Руководитель/
индивидуальный предприниматель _____________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.