Приложение 5. (обязательное) | Форма и пример заполнения

Приложение 5

(обязательное)

Форма и пример заполнения

                            НАРЯД-ДОПУСК N ___

    Выдан  17  июля 1983 г. тов. Петрову А.Д. на проведение следующих работ
вблизи РИТЭГ "Бета-С", зав. N 12, установленного на мысе Северный.
    Краткий перечень основных работ:
    1) осмотр фундамента и устранение перекоса;
    2) осмотр РИТЭГ, очистка от коррозии;
    3) смазка коррозийных частей (разъема);
    4) покраска забора.

                            Срок действия наряда-допуска по 27 июля 1983 г.

                                    Главный инженер гидробазы _____________
                                                                (подпись)

                             Отчетная таблица
            (заполняется исполнителем или руководителем работ)

────┬────────────────────────────┬──────────┬─────────┬────────┬────────┬───────────
  N │    Наименование работы     │Расстояние│ МЭД по  │ Время  │Доза по │Примечание
 п/п│                            │от РИТЭГ, │расчету, │работы, │расчету,│
    │                            │    м     │р/ч <1>, │   ч    │Бэр <1>,│
    │                            │          │  замер  │        │ замер  │
────┼────────────────────────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────
  1 │             2              │    3     │    4    │   5    │   6    │    7
────┴────────────────────────────┴──────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────
  1  Устранен перекос фундамента  0,3 - 0,5  0,1       1,0      0,1      МЭД,
                                                                         среднее
                                                                         по замеру

  2  Снята коррозия, разобран и   0,0        0,2       0,5      0,1
     собран разъем, все смазано

  3  Покрашен забор               3,00       0,0012    4,0      0,005

     Всего                                                      0,205
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                                            Исполнитель работ _____________
                                                                (подпись)

Проверил __________________________________ Руководитель __________________
                   (подпись)                                 (подпись)

Выдан индивидуальный дозиметр

"__" N _______

Получил ___________
         (подпись)

--------------------------------

<1> В графах 4 и 6 указываются значения "по расчету" или "по замеру".