─────────────┬─────────┬──────────────────┬────────────┬────────┬───────────────
Место и дата│ Кем и │ Лицо, │ Фамилия и │Принятые│ Расписка
производства│ когда │ ответственное за │ должность │ меры │ответственного
огневых │разрешены│проведение работ, │ работника │ │ за
работ │ │ и │ пожарной │ │ производство
(указать │ │газоэлектросварщик│ охраны, │ │ работ в
каких) │ │ │проводившего│ │ получении
│ │ │ инструктаж │ │ инструктажа
─────────────┼─────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼───────────────
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
─────────────┴─────────┴──────────────────┴────────────┴────────┴───────────────