┌───────┬──────┬─────────┬─────┬───────┬────────────────────┬────────┐
│N пен- │Дата │Звание, │Место│Откуда │ Пенсия назначена │Отмет- │
│сионных│регис-│фамилия, │преж-│посту- ├─────┬───────┬──────┤ка о │
│дел по │трации│имя, │ней │пило │за │по ин- │по │прек- │
│порядку│ │отчество,│служ-│дело │выс- │валид- │случаю│ращении │
│ │ │должность│бы │(мате- │лугу │ности │потери│и возоб-│
│ │ │пенсионе-│ │риалы │лет │(группа│кор- │новлении│
│ │ │ра (полу-│ │на пен-│(рас-│и при- │мильца│выплаты │
│ │ │чателя │ │сию) │чет- │чина) │(иж- │пенсии, │
│ │ │пенсии по│ │ │ная │ │диве- │пере- │
│ │ │случаю │ │ │выс- │ │нцы, │сылке в │
│ │ │потери │ │ │луга │ │чел.) │другой │
│ │ │кормиль- │ │ │лет) │ │ │орган │
│ │ │ца) │ │ │ │ │ │УИС │
├───────┼──────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├───────┼──────┼─────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │