Приложение 4. Приказ Минюста России от 13.04.2006 N 114 (ред. от 18.04.2013) "Об утверждении Инструкции о проведении обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.04.2006 N 7768)

                                      В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
                             _____________________________________
                             от __________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
                             проживающего(щей) по адресу: ________
                             _____________________________________
                             телефоны: служебный _________________
                                       домашний __________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с ________________________________________________________________
      (указывается характер страхового события в соответствии
                с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
                                                       получал(а),
__________________________________________________________________
                         не получал(а)
    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
         (указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
     филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
       (указываются документы, определенные соответственно
__________________________________________________________________
               подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата _____________            Подпись заявителя __________________

    Подпись заявителя _________________________ заверяю.

__________________________________________________________________
               (инициалы, фамилия начальника органа
                 уголовно-исполнительной системы)

Дата ____________                          Подпись _______________

    М.П.
  (печать)