Приложение 5. Приказ Минюста России от 13.04.2006 N 114 (ред. от 18.04.2013) "Об утверждении Инструкции о проведении обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.04.2006 N 7768)

    Угловой штамп учреждения                        В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
    (органа) уголовно-исполнительной системы

                                  СПРАВКА
             об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________
               (специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) службу ___________________________________________
                                (указывается учреждение или орган уголовно-
                                          исполнительной системы)
"__" _______ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое
увечье (ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
        (указываются подробные обстоятельства и причины страхового
                           события по материалам
___________________________________________________________________________
    служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
___________________________________________________________________________

Уволен(а) или нет со службы _______________________________________________
                               (указать номер и дату приказа, кем издан)

    Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии  с  Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном
государственном  страховании  жизни  и  здоровья   военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних   дел   Российской  Федерации,  Государственной  противопожарной
службы,   органов   по   контролю   за  оборотом  наркотических  средств  и
психотропных      веществ,     сотрудников     учреждений     и     органов
уголовно-исполнительной системы".

Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы    ___________ ____________________________
                                    (подпись)      (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа       ___________ ____________________________
                                    (подпись)      (инициалы, фамилия)

      М.П.
    (печать)