Приложение 2.
Приложение N 2
к Инструкции 
Угловой штамп учреждения В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
(органа) уголовно-исполнительной системы __________________________
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу в __________________________________________________
(указывается учреждение или орган
уголовно-исполнительной системы)
погиб(ла) (умер(ла)) "__" ____________ 20__ г. в период прохождения службы,
до истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период
прохождения службы (нужное - подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила _________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
___________________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов следствия
___________________________________________________________________________
(дознания), решения суда)
___________________________________________________________________________
1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
СУПРУГ(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(почтовый адрес)
ДЕТИ: _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
___________________________________________________________________________
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
МАТЬ ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
ОТЕЦ ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
2. Исключен из списков личного состава с "__" _____________________ 20__ г.
приказом _________________________ от "__" _____________ 20__ г. N _______.
(указать, кем издан приказ)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном
государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы".
Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы ___________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник финансового органа ___________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(печать)
