Приложение 1. Приказ Минюста России от 13.04.2006 N 114 (ред. от 18.04.2013) "Об утверждении Инструкции о проведении обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.04.2006 N 7768)

                                       В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                             От __________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
                             проживающего(щей) по адресу: ________
                                 телефоны: служебный _____________
                                           домашний ______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с гибелью (смертью) ______________________________________________
                     (указывается родственное отношение погибшего
__________________________________________________________________
             (умершего), его фамилия, имя, отчество)
    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
                                                       получал(а),
__________________________________________________________________
                          не получал(а)
    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
                      (указываются номер лицевого счета,
__________________________________________________________________
                       реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
   филиала или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________
                                                        (фамилия и
                                                         инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие __________________________
                                          (указывается супруг(а),
__________________________________________________________________
            дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)
__________________________________________________________________
           либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
__________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
  (указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2
__________________________________________________________________
                           Инструкции)

Дата                          Подпись заявителя __________________

Подпись заявителя _________________ заверяю.

__________________________________________________________________
  (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа
                 уголовно-исполнительной системы)

    М.П.                                  Дата ___________________
  (печать)