Приложение 4 [к: АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЕДЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ ТЕХНИКИ] - последняя редакция

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления ФНС России
государственной услуги по ведению
Государственного реестра
контрольно-кассовой техники,
утвержденному приказом Министерства
финансов Российской Федерации
от 22 июля 2013 г. N 69н

Образец

                                   Опись
                образца модели контрольно-кассовой техники,
           программного обеспечения и документов, представляемых
                      в Федеральную налоговую службу

        ___________________________________________________________
        (наименование заявителя модели контрольно-кассовой техники)

представляет в Федеральную налоговую службу:

1. Запрос от "__" ____________ 20__.
             (дата)  (месяц)   (год)
2. Копию документа о государственной  регистрации  организации  в  качестве
юридического   лица   или   физического  лица  в  качестве  индивидуального
предпринимателя на _________________________ листах.
                     (количество прописью)
3. Образец модели контрольно-кассовой техники _____________________________
__________________________________________________________________________,
             (наименование модели контрольно-кассовой техники)
__________________________________________________________________________,
       (заводской номер образца модели контрольно-кассовой техники)
в _____________________ упаковок_.
  (количество прописью)
4. Программное   обеспечение   модели   контрольно-кассовой   техники    на
__________________________,
(вид электронного носителя         (количество
       информации)                  прописью)
с ____________________________________ на _________________________ листах,
     (наименование и вид документа)         (количество прописью)
______________________________________ на _________________________ листах,
    (наименование и вид документа)          (количество прописью)
______________________________________ на _________________________ листах.
    (наименование и вид документа)          (количество прописью)
5.   Техническую   документацию    модели    контрольно-кассовой    техники
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
                                 документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
                                 документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
                                 документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах,
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
                                 документа)         прописью)
______________________________ N __________ на ____________________ листах.
(наименование и вид документа)     (номер          (количество
                                 документа)         прописью)
6. Паспорт модели контрольно-кассовой техники на __________________ листах.
                                                    (количество
                                                     прописью)
7. Цветные  фотографии   образца   модели   контрольно-кассовой  техники  в
количестве _______________________ штук.
            (количество прописью)
8.   Перечень   реквизитов,   печатаемых    на    кассовом   чеке   моделью
контрольно-кассовой техники, на _____________ листах, в ___ экземплярах.
                                 (количество
                                  прописью)
9.  Образцы кассовых чеков,  отпечатанные  представленным  образцом  модели
контрольно-кассовой техники, в количестве _____________ штук, в ___________
                                           (количество
                                            прописью)
экземплярах.

____________________________________ ___________ __________________________
 (заявитель - должность руководителя  (подпись)     (инициалы, фамилия)
организации - юридического лица или
  индивидуальный предприниматель)

"__" _______________ 20__
(дата)    (месяц)    (год)

____________________________________ ___________ __________________________
(должность специалиста Структурного   (подпись)     (инициалы, фамилия)
     подразделения ФНС России,
   ответственного за обеспечение
 ведения Государственного реестра)

"__" _______________ 20__
(дата)    (месяц)    (год)

Приложение 4.