┌────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────────┬──────────┐
│Место уста- │Тип ле- │Дата при-│Заключе-│Ф.И.О. лица,│Подпись │
│новки лесов │сов или │емки или │ние о │производив- │лица, про-│
│или подмос- │подмос- │осмотра │пригод- │шего приемку│изводивше-│
│тей и их вы-│тей, кем│лесов или│ности │или осмотр │го приемку│
│сота, наиме-│утверж- │подмостей│лесов │лесов или │или осмотр│
│нование ор- │ден про-│и номер │или под-│подмостей, │лесов или │
│ганизации, │ект │акта при-│мостей │должность, │подмостей │
│их устано- │ │емки ле- │ │наименование│ │
│вившей │ │сов │ │организации │ │
├────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
└────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────────┴──────────┘