Приложение 3. (рекомендуемая форма)
Приложение N 3
к методическим рекомендациям
по внедрению целевой модели рынка
тепловой энергии на территории
поселения, городского округа 
(рекомендуемая форма)
______________________________________
(указывается наименование высшего
исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации)
ЗАПРОС
о предоставлении согласия на отнесение
__________________________________________________________________________,
(указать наименование поселения, городского округа)
находящегося на территории
__________________________________________________________________________,
(указать наименование субъекта Российской Федерации)
к ценовой зоне теплоснабжения <*>
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование исполнительно-распорядительного органа
муниципального образования, ФИО лица, уполномоченного
на подписание уведомления)
сообщает о подписании с ___________________________________________________
(указать полное наименование единой теплоснабжающей
организации (единых теплоснабжающих организаций),
реквизиты совместного обращения) <**>
совместного обращения об отнесении
___________________________________________________________________________
(указать наименование поселения, городского округа)
к ценовой зоне теплоснабжения и просит предоставить согласие на отнесение
___________________________________________________________________________
(указать наименование поселения, городского округа)
к ценовой зоне теплоснабжения. <***>
Уполномоченное должностное лицо
исполнительно-распорядительного
органа муниципального образования
_________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
_______________________________
(дата подписи)
Исполнитель:
фамилия, имя, отчество,
телефон (с указанием кода города)
--------------------------------
<*> Рекомендуется оформлять на бланке исполнительно-распорядительного органа муниципального образования;
<**> Если в поселении, городском округе несколько единых теплоснабжающих организаций), в зоне деятельности которых находятся источники тепловой энергии, суммарная установленная мощность которых составляет пятьдесят и более процентов суммарной установленной мощности источников тепловой энергии, указанных в схеме теплоснабжения поселения, городского округа, указываются все единые теплоснабжающие организации;
<***> Оценка, прилагаемая к форме в соответствии с подпунктом "б" пункта 10 Методических рекомендаций может носить предварительный характер исходя из информации, имеющейся у сторон совместного обращения.
