Приложение 7.
Приложение 7 
Срок хранения один год
со дня выдачи
ФОРМА НАРЯДА - ДОПУСКА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
Предприятие ________________ Подразделение _______________________
НАРЯД - ДОПУСК N ______
Руководителю работ _______________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Производителю работ (наблюдающему) _______________________________
(фамилия, инициалы, должность, разряд)
с членами бригады ______ чел. ____________________________________
(фамилия, инициалы, разряд, группа)
__________________________________________________________________
Руководитель работ _______________________________________________
(подпись, фамилия)
Поручается _______________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начало работы: дата _______, время _______.
Окончание работы: дата ______, время _______.
Для обеспечения безопасных условий необходимо: ___________________
(перечисляются
__________________________________________________________________
необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры
__________________________________________________________________
безопасности, в том числе подлежащие выполнению персоналом других
__________________________________________________________________
цехов; указываются инструкции, которыми следует руководствоваться)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Средства общей и индивидуальной защиты которые обязана иметь
бригада __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты анализа воздушной среды на содержание; газов в закрытых
помещениях и подземных сооружениях перед началом работы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наряд выдал: дата ______, время ______,
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Наряд продлил по: дата ______, время ________.
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Дата ______, время _______.
Условия производства работы выполнены: дата _______, время _______
Остаются в работе ________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи места работы
__________________________________________________________________
и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,
__________________________________________________________________
взрывоопасное и т.п.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________
(цех, должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия)
Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного
диспетчера) ______________________________________________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном по
__________________________________________________________________
телефону, и подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (района) _____________
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием
оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.
Дата ______, время _______.
Руководитель работ _____________ Производитель работ _____________
(подпись) (подпись)
ИНСТРУКТАЖ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РАБОТ И МЕРАМ БЕЗОПАСНОСТИ
┌────────────────┬───────────────┬───────────┬───────────────────┐ │ Фамилия, имя, │Должность ин- │Расписка о │Должность, подпись,│ │ отчество │структируемого │ получении │ фамилия, инициалы │ │инструктируемого│ │инструктажа│ инструктирующего │ ├────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────────┤ ├────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────────┤ └────────────────┴───────────────┴───────────┴───────────────────┘
ОФОРМЛЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНОГО ДОПУСКА К РАБОТЕ, ОКОНЧАНИЯ
РАБОТЫ, ПЕРЕВОДА НА ДРУГОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО
┌────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┐ │Наимено-│ Допуск к работе │ Окончание работ │ │вание ├──────────────────────────┼────────────────────────────┤ │рабочих │Меры безопасности провере-│Бригада выведена, наряд сдан│ │мест │ны. Бригада проинструкти- │ │ │ │рована и допущена на рабо-│ │ │ │чее место │ │ │ ├─────┬─────────┬──────────┼─────┬──────────┬───────────┤ │ │дата,│допускаю-│производи-│дата,│производи-│ответствен-│ │ │время│щий │тель работ│время│тель работ│ное лицо │ │ │ │(подпись)│(подпись) │ │(подпись) │дежурного │ │ │ │ │ │ │ │персонала │ │ │ │ │ │ │ │(подпись) │ ├────────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┼──────────┼───────────┤ ├────────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┼──────────┼───────────┤ └────────┴─────┴─────────┴──────────┴─────┴──────────┴───────────┘
ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТАВЕ БРИГАДЫ
┌───────────────────────┬──────────────────┬────────┬────────────┐ │Введен в состав бригады│Выведен из состава│ Дата, │Руководитель│ │ (фамилия, инициалы, │бригады (фамилия, │ время │ работ │ │ разряд, группа) │инициалы, разряд) │ │ (подпись) │ ├───────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┤ ├───────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┤ └───────────────────────┴──────────────────┴────────┴────────────┘
Работа полностью окончена: дата ______, время _________.
Производитель работ __________ Руководитель работ ________________
(подпись) (подпись)
Рабочие места осмотрены, наряд закрыт: дата _______, время ______.
Ответственное лицо дежурного персонала ___________________________
(подпись)
