┌─────────┬───────┬────────────────────┬───────────┬─────────────┐
│ Место │ Дата │ Фамилии членов │Заключение │Подписи чле- │
│установки│приемки│комиссии по приемке │о пригод- │нов комиссии │
│лесов или│ или │лесов, руководителя │ности лесов│по приемке │
│подмостей│осмотра│работ по наряду, │или подмос-│лесов, руко- │
│ и их │и номер│ производящего │тей │водителя ра- │
│ высота │ акта │ ежедневный осмотр, │ │бот по наря- │
│ │ │занимаемая должность│ │ду, проводя- │
│ │ │ и наименование │ │щего ежеднев-│
│ │ │ организации │ │ный осмотр │
├─────────┼───────┼────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────┼───────┼────────────────────┼───────────┼─────────────┤
└─────────┴───────┴────────────────────┴───────────┴─────────────┘