Приложение 17. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
Приложение N 17
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о выдаче дубликата патента на полезную модель │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N патента │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Патентообладатель(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее -│ │при наличии) физического лица или наименование юридического лица│ │(согласно учредительному документу), место жительства или место│ │нахождения с указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу (просим) выдать дубликат патента на полезную модель │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │Причина выдачи дубликата патента │ │ порча │ │ утрата │ │ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес для высылки дубликата │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение к заявлению: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (представляется по собственной инициативе │ │ │ │заявителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Патентообладателю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4│ │пункта 1Приложение N 17
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о выдаче дубликата патента на полезную модель │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N патента │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Патентообладатель(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее -│ │при наличии) физического лица или наименование юридического лица│ │(согласно учредительному документу), место жительства или место│ │нахождения с указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу (просим) выдать дубликат патента на полезную модель │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │Причина выдачи дубликата патента │ │ порча │ │ утрата │ │ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес для высылки дубликата │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение к заявлению: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (представляется по собственной инициативе │ │ │ │заявителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Патентообладателю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4│ │пункта 1Приложение N 17
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о выдаче дубликата патента на полезную модель │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N патента │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Патентообладатель(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее -│ │при наличии) физического лица или наименование юридического лица│ │(согласно учредительному документу), место жительства или место│ │нахождения с указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу (просим) выдать дубликат патента на полезную модель │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │Причина выдачи дубликата патента │ │ порча │ │ утрата │ │ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес для высылки дубликата │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение к заявлению: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (представляется по собственной инициативе │ │ │ │заявителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Патентообладателю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4│ │пункта 1Приложение N 17
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о выдаче дубликата патента на полезную модель │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N патента │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название полезной модели │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Патентообладатель(и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее -│ │при наличии) физического лица или наименование юридического лица│ │(согласно учредительному документу), место жительства или место│ │нахождения с указанием названия страны и ее кода) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу (просим) выдать дубликат патента на полезную модель │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │Причина выдачи дубликата патента │ │ порча │ │ утрата │ │ └─┘ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес для высылки дубликата │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по п. __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │ │наличии) физического лица или наименование юридического лица) │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ Приложение к заявлению: │чество │чество │ │ │экз. │стр. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (представляется по собственной инициативе │ │ │ │заявителя) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤ │Патентообладателю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4│ │пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О│ │персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│ │собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│ │персональных данных, указанных в ходатайстве и прилагаемых документах, в│ │целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. │ │ │ │Настоящим подтверждаю, что у патентообладателя имеются согласия│ │субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением│ │согласия представителя), на обработку их персональных данных,│ │приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по│ │интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной│ │услуги. Согласие оформлено в соответствии со статьей 9 Федерального│ │закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │ │(Заполняется только патентообладателями по российским заявкам). │ │ │ │Патентообладателю известно, что с информацией о состоянии│ │делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных│ │патентообладателю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента│ │(www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)│ │патентообладателя или представителя патентообладателя или иного│ │уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического│ │лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица│ │удостоверяется печатью при ее наличии). │ │ │ │При наличии нескольких патентообладателей ходатайство должно быть│ │подписано всеми патентообладателями. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘