Приложение 12. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ (ПЛАТЕЛЬЩИКА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Приложение N 12
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам 
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ
ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ
(ПЛАТЕЛЬЩИКА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
|
Дата поступления
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
|
|||||||||||
|
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
|
||||||||||||
|
Заявление
о возврате государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика - физического лица)
|
||||||||||||
|
Плательщик (Указывается полное наименование юридического лица - плательщика пошлины)
|
||||||||||||
|
Место нахождения:
|
||||||||||||
|
ОГРН:
|
||||||||||||
|
Адрес для переписки (включая индекс):
|
||||||||||||
|
Прошу перечислить уплаченные средства (государственную пошлину) в размере ______ руб. по платежному документу N ____________ от _________
|
||||||||||||
|
в связи с:
|
отказом от подачи заявки (обращения);
|
|||||||||||
|
неправильной уплатой;
|
с излишней уплатой
|
|||||||||||
|
получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки
|
||||||||||||
|
по
|
заявке N ________________
|
свидетельству N ________________
|
||||||||||
|
Наименование действия, за которое была уплачена государственная пошлина:
|
||||||||||||
|
Банк плательщика
Банковские реквизиты Плательщика:
|
||||||||||||
|
ИК:
|
ИНН:
|
КПП:
|
||||||||||
|
Счет:
|
||||||||||||
|
Р/счет:
|
||||||||||||
|
КБК:
|
ОКТМО:
|
|||||||||||
|
Получатель:
|
||||||||||||
|
Приложение к заявлению:
|
Количество экземпляров
|
|||||||||||
|
платежный документ N
|
от
|
|||||||||||
|
другие документы (указать наименование документа):
|
||||||||||||
|
Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
|
||||||||||||
|
Подпись
|
||||||||||||
|
Подпись и Ф.И.О. руководителя
|
||||||||||||
|
дата подписи
|
||||||||||||
|
Подпись
|
||||||||||||
|
Подпись и Ф.И.О. главного бухгалтера
|
||||||||||||
|
дата подписи
|
||||||||||||
|
(Подписи удостоверяются печатью при наличии печати)
|
||||||||||||
