Приложение 11. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ (ПЛАТЕЛЬЩИКА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Приложение N 11
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам 
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ
УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ
(ПЛАТЕЛЬЩИКА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
|
Дата поступления
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
|
|||||||||||
|
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
|
||||||||||||
|
Заявление
о возврате государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика - физического лица)
|
||||||||||||
|
Плательщик (Указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) плательщика пошлины)
|
||||||||||||
|
Дата рождения
|
||||||||||||
|
Данные документа, удостоверяющего личность:
|
серия:
|
N
|
||||||||||
|
Кем выдан:
|
||||||||||||
|
Дата выдачи:
|
||||||||||||
|
Адрес регистрации места жительства (включая индекс) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
||||||||||||
|
Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере ______ руб. по платежному документу N ____________ от _________
|
||||||||||||
|
связи с:
|
отказом от подачи заявки (обращения);
|
|||||||||||
|
неправильной уплатой;
|
с излишней уплатой
|
|||||||||||
|
получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки
|
||||||||||||
|
по
|
заявке N ________________
|
свидетельству N ________________
|
||||||||||
|
Наименование действия, за которое была уплачена пошлина
|
||||||||||||
|
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________________________
Банк получателя ____________________________________________________________
(полное наименование банка) __________________________________________________________________________
Адрес банка ________________________________________________________________
Корреспондентский счет _____________________________________________________
БИК ______________________________________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ___________________________________
Расчетный счет _____________________________________________________________
|
||||||||||||
|
Получатель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
||||||||||||
|
Приложение к ходатайству:
|
Количество экземпляров
|
|||||||||||
|
платежный документ N
|
от
|
|||||||||||
|
Другие документы (указать наименование документа):
|
||||||||||||
|
Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
|
||||||||||||
|
Подпись
|
||||||||||||
|
Подпись и Ф.И. О. плательщика, дата подписи
|
||||||||||||
