Приложение 5. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА
Приложение N 5
к Правилам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА
В СВЯЗИ С ИЗМЕНЕНИЕМ ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ
ЗАЯВИТЕЛЯ, ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ о внесении изменений в заявление о выдаче патента в связи │ │ с изменением имени автора, имени или наименования заявителя, │ │ представителя заявителя, адреса │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │Название промышленного образца │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель │ │(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием наименования и кода страны) │ │ │ │ОГРН __________________________ ИНН ______________________ │ │ (указывается только │ │ для юридических лиц) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести изменения в следующие документы заявки: │ │┌─┐ │ ││ │ имени автора │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени или наименования заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ имени представителя заявителя │ │└─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ адреса: │ │ места жительства или места нахождения заявителя │ │└─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ места жительства автора │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ для переписки │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ представителя заявителя │ │ └─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Сведения, которые следует изменить: │ │ │ │Сведения в измененном виде: │ │ │ │Причины внесения изменений: │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │ Приложение(я) к ходатайству │Количество│Количество│ │ │ экз. │ стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ заменяемые листы заявления о выдаче патента │ │ │ │ └─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ документ, подтверждающий изменение имени │ │ │ │ │ │ физического лица (автора и (или) заявителя и │ │ │ │ └─┘ (или) представителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ другой документ (указать наименование │ │ │ │ └─┘ документа) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству│ │ │ │ └─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" │ │Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│ │обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│ │ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги. │ │Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных│ │данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя),│ │на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем│ │ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в│ │связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в│ │соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-│ │ФЗ "О персональных данных". │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│ │том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│ │сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │ │ │ │Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием│ │должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата│ │подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│ │или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
