Приложение 4. ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЯ, УТОЧНЕНИЯ, ИСПРАВЛЕНИЯ В КОМПЛЕКТ ИЗОБРАЖЕНИЙ, ОПИСАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА, ЧЕРТЕЖ ОБЩЕГО ВИДА, КОНФЕКЦИОННУЮ КАРТУ
Приложение N 4
к Правилам 
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЯ, УТОЧНЕНИЯ, ИСПРАВЛЕНИЯ
В КОМПЛЕКТ ИЗОБРАЖЕНИЙ, ОПИСАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА,
ЧЕРТЕЖ ОБЩЕГО ВИДА, КОНФЕКЦИОННУЮ КАРТУ
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ХОДАТАЙСТВО │ │ ходатайство о внесении изменений в комплект изображений, │ │ описание, чертеж общего вида, конфекционную карту │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │ │ │Название промышленного образца │ │(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель │ │(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием наименования и кода страны) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу внести изменения в следующие документы заявки: │ │┌─┐ │ ││ │ комплект изображений │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ описание промышленного образца │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ чертеж общего вида │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ конфекционная карта │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Указание видов документов, в которые вносятся исправления, характер│ │исправлений (с указанием видов изображений, подлежащих исправлению,│ │номеров страниц, абзацев, строк в тексте документов) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Пошлина по пункту __ приложения к Положению о пошлинах уплачена │ │└─┘ │ │ Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество │ │(последнее - при наличии) физического лица или наименование │ │юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │ ├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │Приложение(я) к ходатайству │Количество│Количество│ │ │ экз. │ стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ заменяемые листы: │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ изображений │ │ │ │ └─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ описания │ │ │ │ └─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ чертежа общего вида изделия │ │ │ │ └─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ конфекционной карты │ │ │ │ └─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ копия документа, подтверждающего уплату │ │ │ ││ │ патентной пошлины (пошлин) (представляется │ │ │ │└─┘ по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ ходатайство о предоставлении права на│ │ │ ││ │ освобождение от уплаты патентной пошлины или│ │ │ │└─┘ на уплату этой пошлины в уменьшенном размере │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование │ │ │ │└─┘ документа) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│ │Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│ │обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│ │ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги. │ │Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных│ │данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя),│ │на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем│ │ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в│ │связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в│ │соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-│ │ФЗ "О персональных данных". │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│ │том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│ │сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │ │ │ │Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│ │ходатайстве. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием│ │должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата│ │подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│ │или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
