Приложение 6. Приказ МГА СССР от 21.06.1985 N 133 "О введении в действие Наставления по пожарной охране в гражданской авиации СССР" (вместе с "Наставлением по пожарной охране в гражданской авиации СССР (НПО ГА-85)", "Извлечением из Правил учета пожаров", утв. МВД СССР 23.05.1985, "Инструкцией о порядке взаимодействия органов пожарной охраны Министерства внутренних дел СССР и Министерства гражданской авиации по организации противопожарной защиты и тушения пожаров на объектах ГА", утв. МВД СССР 20.02.1975, МГА СССР 18.02.1975)

                             ПРОТОКОЛ N ______
                 о нарушении правил пожарной безопасности

"__" ________ 20__ г.                                 Город _______________

Я, _______________________________________________________________________,
                            (должность, фамилия)
составил настоящий протокол в том, что гр. ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
       (подробно указывается, где, когда и какие конкретно нарушены
___________________________________________________________________________
                      правила пожарной безопасности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Факт нарушения правил пожарной безопасности подтверждают свидетели:
1. ________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
2. ________________________________________________________________________

                                                  _________________________
                                                  _________________________
                                                     (подписи свидетелей)

С протоколом ознакомлен ___________________________________________________
                                 (подпись лица, нарушившего правила
                                       пожарной безопасности)

Объяснение этого лица _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о лице, на которое составлен протокол
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год и место рождения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место жительства _______________________________________________________
4. Место работы (учебы) ___________________________________________________
5. Занимаемая должность ___________________________________________________
6. Заработная плата в месяц _______________________________________________
7. Семейное положение, количество иждивенцев ______________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                    Подпись лица, составившего
                                    протокол ______________________________