Приложение 12. Приказ МЧС России от 09.06.2017 N 251 "Об утверждении Устава военизированной горноспасательной части по организации и ведению горноспасательных работ" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.08.2017 N 47930)

                      Бланк обнаружения пострадавшего

Дата и время обнаружения пострадавшего: "__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин.
Место обнаружения пострадавшего ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
Состояние пострадавшего, характер травм: __________________________________
__________________________________________________________________________.
Эскиз расположения пострадавшего относительно горной выработки:

Пострадавший (не) был включен в самоспасатель (нужное подчеркнуть).
Рядом (10 - 15 м) с пострадавшим было обнаружено:
головной светильник N _________________, самоспасатель N _________________,
газоанализатор N ________________.
Другие предметы и (или) приборы ____________________________________.
Дополнительные сведения ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Экспресс-анализ рудничного воздуха: CO ___%, CH4 ___%, O2 ___%, T ___ °C,
__________________________________________________________________________.
На пострадавшем закреплен опознавательный жетон N ________________________.

Командир отделения _________ (______________)
                    Подпись    Фамилия И.О.