Приложение 8. "Методические рекомендации по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (утв. МЧС России 03.03.2022 N 2-4-71-7-11)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
       документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,
        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________
                                                  (указать одно из: супруг
                                                     (супруга), ребенок,
                                               родитель, лицо, находившееся
                                                        на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
 реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
     суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
                          чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,
                                                   (наименование субъекта
                                                    Российской Федерации)
моим несовершеннолетним детям:
1. ________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
         свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
         записи акта о рождении или реквизита документа о рождении,
          выданного компетентным органом иностранного государства)
2. _______________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
         свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
         записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
          выданного компетентным органом иностранного государства)

иным  лицам,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых я
являюсь:
1. ________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
                    документа, удостоверяющего личность)
2. _______________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
                    документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________.
         (указывается способ выплаты: через кредитные организации
                   или через организации почтовой связи)

    Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________

    Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________