Приложение 7. (форма)
Приложение N 7
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи
(включая пособие на погребение погибшего
(умершего) члена семьи) и единовременного
пособия в связи с получением вреда
здоровью при ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера 
(форма)
|
Руководителю уполномоченного органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать одно из: супруг
(супруга), ребенок,
родитель, лицо, находившееся
на иждивении)
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,
реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи
и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,
(наименование субъекта
Российской Федерации)
через ____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________
|
"__" ________________ г.
|
||||
|
(дата)
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
|
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
|
|
"__" ________________ г.
|
||||
|
(дата)
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
