Приложение 6. (форма)
Приложение N 6
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи
(включая пособие на погребение погибшего
(умершего) члена семьи) и единовременного
пособия в связи с получением вреда
здоровью при ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера 
(форма)
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
|
Глава муниципального образования
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы)
|
|
|
"__" _________ 20__ г.
М.П.
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты
заявителем имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации
____________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта субъекта
Российской Федерации об отнесении сложившейся
ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ________________________, в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела __________ обследование утраченного имущества первой необходимости.
(дата)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании ____________________________________.
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания
установлен)
Список утраченного имущества первой необходимости
|
Список имущества первой необходимости
|
Утрачено
(ДА или НЕТ)
|
Примечание
|
|
Предметы для хранения и приготовления пищи:
|
||
|
холодильник
|
||
|
газовая плита (электроплита)
|
||
|
шкаф для посуды
|
||
|
Предметы мебели для приема пищи:
|
||
|
стол
|
||
|
стул (табуретка)
|
||
|
Предметы мебели для сна:
|
||
|
кровать (диван)
|
||
|
Предметы средств информирования граждан:
|
||
|
телевизор (радио)
|
||
|
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
|
||
|
насос для подачи воды
|
||
|
водонагреватель
|
||
|
котел отопительный (переносная печь)
|
Факт утраты имущества первой необходимости ____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.
(нужное подчеркнуть)
|
Председатель комиссии:
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
Члены комиссии:
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель ________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
|
