Приложение 6.
Приложение 6 
ФОРМА
АКТА ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ С ЦЕЛЬЮ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
руководитель ЦИ ИА,
__________________________
проводившего испытания
_______ __________________
подпись инициалы, фамилия
М.П. "__" _____________ 20__ г.
АКТ
испытаний ___________________________________________________,
наименование игровых автоматов, обозначение и шифр
представленных ______________________________________________.
наименование организации - Заявителя
1. ___________________________________________________________
наименование ЦИ ИА, проводившего испытания, с указанием
__________________________________________________________________
привлекаемых к испытаниям организаций и предприятий и фамилий
и должностей исполнителей
провел испытания ____________________________________________,
серийных образцов, единичных образцов
изготовленных (ввозимых по импорту, эксплуатируемых)
_________________________________________________________________.
наименование изготовителя, фирмы, ввозящей по импорту или
эксплуатирующей игровые автоматы
Испытания проведены в период с "__" по "__" _______ 20__ г.
на основании ________________________________________________.
дата и номер письма - поручения
Испытания проводились _______________________________________.
место проведения
2. ЦИ ИА были представлены образцы игровых автоматов
__________________________________________________________________
наименование игровых автоматов, их обозначение, краткие
__________________________________________________________________
функциональные и технические характеристики, количество и номера
_________________________________________________________________.
предъявленных образцов, а также их изготовитель
3. Ознакомившись с предъявленными образцами и рассмотрев
документацию, ЦИ ИА признал предъявленные материалы достаточными
для проведения испытаний.
При этом ЦИ ИА была установлена:
- пригодность (непригодность) образцов и документации для
проведения испытаний.
4. ЦИ ИА провел испытания ____________________________________
наименование игровых автоматов,
__________________________________________________________________
их обозначение
в соответствии с ________________________________________________.
наименование методики испытаний
5. В результате проведенных испытаний ЦИ ИА установил, что
образцы
__________________________________________________________________
наименование игровых автоматов,
__________________________________________________________________
их обозначение
соответствуют (или не соответствуют) установленным требованиям.
6. В процессе испытаний отмечены следующие недостатки:
_________________________________________________________________.
перечень отмеченных недостатков, в т.ч. по документам,
представленным на испытание
7. На основании результатов проведенных испытаний ЦИ ИА
рекомендует: _____________________________________________________
рекомендации о целесообразности утверждения,
__________________________________________________________________
регистрации игровых автоматов, выдачи сертификата об утверждении
_________________________________________________________________.
типа, продления срока действия сертификата об утверждении типа
8. Недостатки, выявленные при испытаниях:
устранить и до "__" __________ представить отчет об устранении
недостатков в ЦИ ИА.
Акт составил в 3-х экземплярах ___________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
С актом ознакомлен ____________________________________
руководитель организации - Заявителя
___________ ___________________
подпись инициалы, фамилия
