Приложение 5. Приказ Госстандарта РФ от 24.01.2000 N 22 (ред. от 22.02.2008) "О принятии Правил проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.02.2000 N 2075)

                    ФОРМА ПЕРЕЧНЯ ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ)
                             ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

                                                      СОГЛАСОВАНО
                                                    Руководитель ЦИИА
                                            ___________ ___________________
                                              подпись    инициалы, фамилия
                                              "__" ______________ ____ г.
                                            М.П.

                           ПЕРЕЧЕНЬ N _________
                   ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ) ИГРОВЫХ ПРОГРАММ

прилагается к сертификату об утверждении типа _____________________________
                                                    номер сертификата
                                                   об утверждении типа
игрового автомата с денежным выигрышем ____________________________________
                                              типа игровых автоматов
и является его неотъемлемой частью.

┌─────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│Номер│Наименование│   Номер версии   │   Номер версии   │ Технологически │
│ п/п │  игровой   │(идентификационный│(идентификационный│   заложенный   │
│     │ программы  │  номер) игровой  │номер) компонента │средний процент │
│     │            │     программы    │игровой программы │    выигрыша    │
├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     │            │                  │                  │                │
├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     │            │                  │                  │                │
└─────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

Заявитель: ________________________________________________________________
                          наименование организации-заявителя

____________________________________  _______________  ____________________
 Руководитель организации-заявителя       подпись       инициалы и фамилия

М.П.

Согласовано:

____________________________________  _______________  ____________________
  Руководитель ЦИИА, проводившего         подпись       инициалы и фамилия
            испытания

М.П.