Приложение 11. Приказ Госстандарта РФ от 24.01.2000 N 22 (ред. от 22.02.2008) "О принятии Правил проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.02.2000 N 2075)

       _____________________________________________________
         (наименование Центра испытаний игровых автоматов)

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
          О НЕПРИГОДНОСТИ К ПРИМЕНЕНИЮ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
                       С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

                                N

    Игровой автомат ______________________________________________
                                  (наименование, тип)
    Номер сертификата об утверждении типа ________________________
    Заводской номер ________________ принадлежащий _______________
                                                    (наименование,
__________________________________________________________________
      адрес юридического лица - владельца игрового автомата)
не прошел контроль. По результатам _______________________________
                                     (первичного, периодического,
                                            внеочередного)
контроля игровой автомат признан непригодным к применению. Причины
непригодности ____________________________________________________
__________________________________________________________________

Контролер ________________________   _____________________________
            (наименование ЦИ ИА)     (подпись) (инициалы, фамилия)
Директор  ________________________   _____________________________
            (наименование ЦИ ИА)     (подпись) (инициалы, фамилия)

20__ г.         М.П.