Приложение 10. Приказ Госстандарта РФ от 24.01.2000 N 22 (ред. от 22.02.2008) "О принятии Правил проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.02.2000 N 2075)

       _____________________________________________________
         (наименование Центра испытаний игровых автоматов)

                               АКТ
           О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ИГРОВЫМИ АВТОМАТАМИ
                       С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

                                N

    Игровой автомат ______________________________________________
                                  (наименование, тип)
    Номер сертификата об утверждении типа ________________________
    Заводской номер ______________ принадлежащий _________________
                                                   (наименование,
__________________________________________________________________
      адрес юридического лица - владельца игрового автомата)
прошел контроль.
Установлены следующие идентификационные признаки:

┌─────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│Номер│Наименование│   Номер версии   │   Номер версии   │ Технологически │
│ п/п │  игровой   │(идентификационный│(идентификационный│   заложенный   │
│     │ программы  │  номер) игровой  │номер) компонента │средний процент │
│     │            │     программы    │игровой программы │    выигрыша    │
├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     │            │                  │                  │                │
├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     │            │                  │                  │                │
├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     │            │                  │                  │                │
├─────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     │            │                  │                  │                │
└─────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

Результаты ______________________________________________ контроля
             (первичного, периодического, внеочередного)
признаны    положительными.  В   игровом   автомате    отсутствуют
недекларированные  возможности  по  изменению  процента  выигрыша.
Игровой автомат пригоден к применению.

Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на

Контролер ________________________  _____________________________
            (наименование ЦИ ИА)    (подпись) (инициалы, фамилия)
Директор  ________________________  _____________________________
            (наименование ЦИ ИА)    (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.         М.П.