Приложение 3. "Типовая инструкция по охране труда при наполнении кислородом баллонов и обращении с ними у потребителей" (утв. Госпроматомнадзором СССР 08.10.1991) (в ред. Изменения N 1, утв. Госгортехнадзором РФ 25.07.1995)

                                                       "__" _______ 19__ г.

                                 НАКЛАДНАЯ
                на сдачу баллонов под наполнение кислородом

Предприятие (организация) потребитель _____________________________________

Договора N (лицевой счет) _________________________________________________

Предприятие-наполнитель ___________________________________________________

┌──────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│        Контейнер         │        Контейнер         │        Контейнер         │
├───────┬───────┬──────────┼───────┬───────┬──────────┼───────┬───────┬──────────┤
│   N   │срок   │примечание│   N   │срок   │примечание│   N   │срок   │примечание│
│баллона│очеред-│          │баллона│очеред-│          │баллона│очеред-│          │
│       │ного   │          │       │ного   │          │       │ного   │          │
│       │техни- │          │       │техни- │          │       │техни- │          │
│       │ческого│          │       │ческого│          │       │ческого│          │
│       │освиде-│          │       │освиде-│          │       │освиде-│          │
│       │тельст-│          │       │тельст-│          │       │тельст-│          │
│       │вования│          │       │вования│          │       │вования│          │
├───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┤
│       │       │          │       │       │          │       │       │          │
└───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴──────────┘

    Предприятие (организация) - потребитель гарантирует:
    1. Остаточное давление кислорода в баллонах не ниже 0,5 кгс/см2.
    2.  Сданные  для наполнения кислородом баллоны для других газов и целей
не использовались.
    3.  Ремонт  баллонов  и  вентилей, замена уплотнений силами предприятия
(организации) не проводились.

М.П.   Ответственный от предприятия (организации)
       за эксплуатацию баллонов                            ________________
                                                              (подпись)

                                                    Удостоверение N _______

    Приемку баллонов произвел _____________________________________________
                               (подпись приемщика предприятия-наполнителя)