Приложение 5. (форма) | ДОНЕСЕНИЕ В ГОСГОРТЕХНАДЗОР РОССИИ ОБ АВАРИЙНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С ОПАСНЫМИ ГРУЗАМИ, ДОПУЩЕННЫХ ПРИ ПЕРЕВОЗКАХ ПО ЖЕЛЕЗНЫМ ДОРОГАМ РОССИИ
Приложение 5 
(форма)
ДОНЕСЕНИЕ В ГОСГОРТЕХНАДЗОР РОССИИ
ОБ АВАРИЙНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С ОПАСНЫМИ ГРУЗАМИ,
ДОПУЩЕННЫХ ПРИ ПЕРЕВОЗКАХ ПО ЖЕЛЕЗНЫМ ДОРОГАМ РОССИИ
┌───┬─────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────┐ │ N │Дата,│Дорога, отделение │Обстоятельства аварии,│N поезда, │ │п/п│время│дороги, перегон, │инцидента с опасными │его индекс,│ │ │(ч, │станция. Инспекция │грузами (скорость дви-│вес, услов-│ │ │мин.)│Госгортехнадзора │жения состава, режим │ная длина, │ │ │ │России и округ, на │движения поезда, све- │местонахож-│ │ │ │территории которого│дения о локомотивной │дение ваго-│ │ │ │произошла авария │бригаде, описание слу-│на с ОГ или│ │ │ │или инцидент │чая с отражением эко- │РГ в соста-│ │ │ │ │логической обстановки │ве, наличие│ │ │ │ │и т.д.) │приказа на │ │ │ │ │ │РГ и его N │ ├───┼─────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ └───┴─────┴───────────────────┴──────────────────────┴───────────┘ ┌─────────────────┬────────┬────────┬────────────────────────────┐ │N вагона(ов) или│Дорога │Дорога │Последствия: │ │контейнера(ов), │отпр., │назнач.,│а) утрата груза и его объем │ │род груза, N ава-│станция │станция │ (вес); │ │рийной карты ОГ │отпр., │назнач.,│б) площадь загрязнения или │ │или РГ, шифр при-│грузоот-│грузопо-│ поражения (кв. м); │ │крытия, наличие │прави- │лучатель│в) перерыв в движении (ч, │ │сопровождения, │тель и │ │ мин.); │ │принадлежность │его при-│ │г) количество задержанных │ │вагона (предприя-│надлеж- │ │ поездов/часов; │ │тие, организация)│ность │ │д) количество пострадавших: │ │ │ │ │ погибло _______________ │ │ │ │ │ ранено ________________ │ │ │ │ │ (из них железнодорожни- │ │ │ │ │ ков на рабочем месте) │ ├─────────────────┼────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ └─────────────────┴────────┴────────┴────────────────────────────┘
В зависимости от обстоятельств случая дополнительно
указать сведения по различным хозяйствам
───────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┐
Вагонное хозяйство │Путевое хозяйство │ Другие │
│ │хозяйства │
──────────────────────┬────────────┼───────┬────────┬─┼────────┬─┤
│ │ │пути │ │ │ │
Сведения о вагоне (ес-│Количество и│Повреж-├────────┼─┤Повреж- │ │
ли вагон с ОГ явился │степень пов-│дено │стрелоч-│ │дено │ │
причиной аварии или │реждения по-│ │ных пе- │ │ │ │
инцидента) │движного со-│ │реводов │ │ │ │
│става │ │ │ │ │ │
────────────────────┬─┼─────┬────┬─┼───────┴────────┼─┼────────┼─┤
Год и место построй-│ │ │все-│ │Техническая ха- │ │Контакт-│ │
ки │ │Иск- │го, │ │рактеристика │ │ной сети│ │
────────────────────┼─┤люче-│в │ │(рельсы, шпалы, │ │(м), │ │
Дата и место послед-│ │но из│том ├─┤балласт) │ │ │ │
него планового ре- │ │парка│чис-│ ├────────────────┼─┤ │ │
монта и его вид │ │(ва- │ле с│ │План: прямая, │ │опор, │ │
────────────────────┼─┤нов, │ОГ, │ │кривая (радиус, │ │кол-во │ │
Станция приписки │ │кон- │РГ │ │возвышение, дли-│ │(шт.) │ │
│ │тей- │ │ │на перех. кри- │ │ │ │
│ │нер.)│ │ │вой) │ ├────────┼─┤
────────────────────┼─┼─────┼────┼─┼────────────────┼─┤Уст- │ │
Владелец или аренда-│ │Под- │все-│ │Профиль: подъем,│ │ройств │ │
тор ПС │ │лежат│го, │ │спуск (уклон в │ │связи и │ │
────────────────────┼─┤капи-│в │ │%) │ │СЦБ │ │
Соответствие надпи- │ │таль-│том ├─┼────────────────┼─┤ │ │
сей знаков опасности│ │ному │чис-│ │Грузонапряжен- │ │ │ │
на спец. подвижном │ │ре- │ле с│ │ность │ │ │ │
составе роду перево-│ │монту│ОГ, │ ├────────────────┼─┤ │ │
зимого груза │ │(ваг.│РГ │ │Пропущенный тон-│ ├────────┤ │
────────────────────┼─┤кон.)│ │ │наж │ │Здания и│ │
ПТО последнего тех- │ ├─────┼────┼─┼────────────────┼─┤сооруже-│ │
нического освиде- │ │Де- │все-│ │Последний вид │ │ния ж.д.│ │
тельствования, ре- │ │повс-│го, │ │ремонта и дата │ │тр-та и │ │
монта и расстояние │ │кому │в │ │его проведения │ │других │ │
(км) от него │ │ре- │том ├─┼────────┬───────┼─┤объектов│ │
│ │монту│чис-│ │Послед- │путеиз-│ │(всех │ │
│ │(ва- │ле с│ │няя про-│мери- │ │видов │ │
│ │нов, │ОГ, │ │верка │тель- │ │собст- │ │
│ │кон- │РГ │ │техни- │ными │ │веннос- │ │
│ │тей- │ │ │ческими ├───────┼─┤ти) │ │
│ │нер.)│ │ │средст- │дефек- │ │ │ │
│ │ │ │ │вами │тоскоп-│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ными │ │ │ │
────────────────────┼─┼─────┼────┼─┼────────┴───────┼─┼────────┼─┤
Расстояние от пос- │ │ │ │ │Владелец подъез-│ │ │ │
леднего действующего│ │ │ │ │дного пути │ │ │ │
контрольного пункта │ │ │ │ ├────────────────┼─┤Причи- │ │
"Диск", ПОНАБ (км) │ │ │ │ │Неисправности IV│ │ненный │ │
────────────────────┼─┤ │все-│ │и V степени │ │матери- │ │
Освидетельствование │ │Теку-│го, │ ├────────────────┼─┤альный │ │
вагона (котла, кузо-│ │щему │в │ │Балльная оценка │ │ущерб │ │
ва) под перевозку ОГ│ │ре- │том ├─┤пути │ │(руб.) │ │
или РГ (где, когда, │ │монту│чис-│ ├────────────────┼─┤от воз- │ │
на каком предприя- │ │ │ле с│ │Наличие преду- │ │никшей │ │
тии) │ │ │ОГ, │ │преждений и сро-│ │аварии │ │
────────────────────┼─┤ │РГ │ │ки их действия │ │или ин- │ │
В соответствии с │ │ │ │ │ │ │цидента │ │
примеч. 2 к донесе- │ │ │ │ │ │ │ │ │
нию │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────────────┴─┴─────┴────┴─┴────────────────┴─┴────────┴─┘
Начальник инспекции по надзору ___________________
на железнодорожном транспорте: (подпись)
___________________
(Ф.И.О.)
Примечания. 1. ОГ - опасный груз, РГ - опасный груз класса 1.
2. Если причиной аварийного происшествия с вагонами, загруженными опасным грузом, явилась неисправность экипажной части или котла, его рабочего или конструктивного оборудования, то конкретно указывается наименование детали вагона, послужившей причиной происшествия, дата и место ее изготовления, дата и место последнего планового вида ремонта (вид технического освидетельствования) и другие сведения, необходимые для установления причин аварийного происшествия.
3. Донесение составляется в двух экземплярах: один направляется в Госгортехнадзор России, другой остается в его региональной инспекции.
