Приложение 1. "Положение о порядке представления, регистрации и анализа в органах Госгортехнадзора России информации об авариях, несчастных случаях и утратах взрывчатых материалов. РД 04-383-00" (утв. Приказом Госгортехнадзора РФ от 02.10.2000 N 101) (ред. от 09.02.2004)

                                                       ┌───┐
    Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком │ х │)
                                                       └───┘

┌───┐                                  ┌───┐
│   │ - взрыв                          │   │ - выброс, обвал,
└───┘                                  └───┘   завал угля, руды,
┌───┐                                          породы; прорыв
│   │ - выброс опасных веществ                 воды, потопление
└───┘                                          технических
┌───┐                                          устройств
│   │ - разрушение зданий,             ┌───┐
└───┘   сооружений, технических        │   │ - пожар
        устройств                      └───┘
                                       ┌───┐
                                       │   │ - другие виды аварий
                                       └───┘

Связь аварии с несчастным случаем ________________________________
__________________________________________________________________
Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС)
__________________________________________________________________
Дата и время происшествия ________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Местонахождение  предприятия  (субъект  Федерации,  город, поселок
и т.п.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место  происшествия  (производство,  участок,  цех,  координата по
трассе трубопровода ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстоятельства аварии <*> и ее последствия,  в т.ч.  травмирования
(предположительные причины не указывать) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации ___
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
__________________________________________________________________
Дата и время (московское) приема _________________________________
Причина задержки   в   сроках  передачи  информации  (указать  при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    1. Техническая характеристика трубопровода:
    1.1. Диаметр (мм) ____________________________________________
    1.2. Толщина стенки (мм) _____________________________________
    1.3. Марка стали _____________________________________________
    1.4. Год ввода в эксплуатацию ________________________________
    1.5. Максимально разрешенное рабочее давление (МПа) __________
    1.6. Давление на момент аварии (МПа) _________________________
    2. Характер аварии ___________________________________________
__________________________________________________________________
    3. Перерыв в эксплуатации трубопровода (дата, время) _________
    4. Необходимый вид ремонта и предполагаемые сроки ____________
    5. Вид транспортируемого материала:
    5.1. Наименование ____________________________________________
    5.2. Химическое название (формула) ___________________________
__________________________________________________________________
    6. Объем выброса опасных веществ (куб. м) ____________________
    7. Продолжительность выброса до его ликвидации (ч) ___________
    8. Если выброс не устранен, то указать:
    8.1. Ожидаемый объем выброса до его устранения (куб. м) ______
    8.2. Время до устранения выброса (ч) _________________________
    9. Характеристика места выброса (указать для  жидкости твердые
покрытия, гравий, песок, пастбище и т.д.) ________________________
    10. Обстоятельства  и  метод обнаружения выброса _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    11. Ближайший водоем (для выброса жидкости) __________________
    12. Расстояние до водоема (км) _______________________________
    13. Последствия (в т.ч. возможные):
    13.1. Попадание в водоток ____________________________________
    13.2. Впитывание в грунт _____________________________________
    13.3. Попадание в водоносный горизонт ________________________
    14. Удалось ли полностью убрать загрязнение __________________
    15. Принятые или принимаемые меры по ликвидации загрязнения:
    15.1. Метод очистки __________________________________________
    15.2. Дата окончания очистки _________________________________
    15.3. Привлекаемый подрядчик (указать) _______________________
    15.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости _________
    16. Погодные условия _________________________________________