Приложение 2 [к: "Положение о порядке представления, регистрации и анализа в органах Госгортехнадзора России информации об авариях, несчастных случаях и утратах взрывчатых материалов. РД 04-383-00" (утв. Приказом Госгортехнадзора РФ от 02.10.2000 N 101) (ред. от 09.02.2004)] - последняя редакция

Приложение 2

ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

    Вид несчастного случая                  ┌───┐
    (необходимую информацию отметить знаком │ х │)
                                            └───┘
    ┌───┐
    │   │ - со смертельным исходом (см.)
    └───┘
    ┌───┐
    │   │ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности
    └───┘   на срок более 1 раб. смены)
    ┌───┐
    │   │ - групповые несчастные случаи (гр.)
    └───┘
    ┌───┐
    │   │ - связан с аварией (указать дату аварии)
    └───┘
Дата и время происшествия ________________________________________
Дата смерти ______________________________________________________
Территориальный орган ____________________________________________
Вид надзора ______________________________________________________
Отдел ____________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____
__________________________________________________________________
Предприятие ______________________________________________________
Местонахождение  предприятия  (субъект  Федерации, город, поселок,
координата на трассе трубопровода) _______________________________
__________________________________________________________________
Место происшествия  (производство,  участок,  цех,  координата  на
трассе трубопровода) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о  пострадавших  (при  необходимости передаются отдельным
списком) <*>

--------------------------------

<*> При групповых несчастных случаях необходимо указать возможные последствия для каждого пострадавшего.

┌─────────────┬─────────┬───┬────────┬───┬───────┬───┬───────┬───┐
│Фамилия, и.о.│         │   │        │   │       │   │       │   │
├─────────────┼─────────┴───┼────────┴───┼───────┴───┼───────┴───┤
│Год рождения │             │            │           │           │
├─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│Профессия    │             │            │           │           │
└─────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

(Для каждого  пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом
углу)
Обстоятельства травмирования _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможные последствия <*> ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________
__________________________________________________________________
Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________
Дата и время (московское) приема: ________________________________

Причина задержки   в   сроках  передачи  информации  (указать  при
задержке более 24 час.) __________________________________________
__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> В разделе "возможные последствия" необходимо отразить возможность увеличения тяжести последствий для отдельных пострадавших (после получения заключения медицинского учреждения).

Приложение 2. ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ