Приложение Д. Обязательное
Приложение Д
Обязательное 
Утверждаю
__________________________
(Руководитель организации,
проводившей обследование
грузоподъемной машины)
__________________________
(Ф.И.О.)
"___" ____________ 19__ г.
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
┌─────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┐ │Тип грузоподъемной машины│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Город (село и т.п.), где │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │установлена грузоподъем- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ная машина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Объект, где установлена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │грузоподъемная машина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Организация - владелец │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │грузоподъемной машины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
┌─────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┐ │Комиссия (наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │организации, проводившей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │обследование, имеющей ли-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цензию Госгортехнадзора │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │России) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Номер лицензии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Дата выдачи лицензии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Номер приказа по органи- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │зации, согласно которому │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проводилось данное обсле-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Комиссия провела (указать│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │первичное или повторное) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │обследование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Обследование проведено в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │соответствии с требова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ниями (указать номер нор-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │мативного документа) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
Внимание! Данная форма акта ориентирована для обработки его на ЭВМ. При заполнении формы в каждой отдельной клеточке можно записать лишь одну букву или цифру.
1. В результате обследования комиссия установила:
┌─────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┐ │Грузоподъемная машина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(указать тип) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │изготовлена в (указать │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │год, месяц) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │имеет паспортную группу │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │классификации (режима) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │имеет климатическое │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │исполнение по ГОСТ 15150 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(указать, какое) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │может быть установлена в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(указать, в каком) ветро-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │вом районе по ГОСТ 1451 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │или в помещении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │допустимая температура │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(указать нижний и верхний│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пределы) установки по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │паспорту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │допустимая сейсмичность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │района установки по пас- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │порту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │возможность установки в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пожароопасной среде кате-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │возможность установки во │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │взрывоопасной среде кате-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
2. Фактические условия использования грузоподъемной машины:
┌─────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┐ │Вид выполняемых работ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(строительство, складские│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и т.п.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Фактическая группа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │классификации (режима) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Нижний и верхний пределы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │температур района (места)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │установки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Ветровой район в месте │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │установки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Сейсмичность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Характеристика среды │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(пожаро- или взрывоопас- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ная, агрессивная и т.п.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤ │Соответствуют ли условия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │эксплуатации паспортным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(если - "нет", указать, в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │чем несоответствие (тем- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пература, режим, сейсмич-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ность и т.п.)) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
3. Общее состояние грузоподъемной машины и ее отдельных узлов на момент проведения обследования (исправное, работоспособное, неработоспособное или неисправное):
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Общее количество дефектов, отмеченных комиссией в ведомости дефектов:
┌───────┬───────┐ └───────┴───────┘
в том числе:
┌───────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┐ │требуют немедленного устранения │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤ │могут быть устранены в течение 1 месяца│ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤ │могут быть устранены при очередном ППР │ │ │ └───────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┘
5. Количество дефектов, устраненных владельцем грузоподъемной машины по замечаниям комиссии в ходе проведения обследования:
┌───────┬───────┐ └───────┴───────┘
6. Проведены испытания грузоподъемной машины (заполняется в случае, если испытания проводились):
┌───────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┐ │Статические (указать массу груза в т) │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼───────────┤ │Динамические (указать массу груза в т) │ │ │ └───────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┘
Каких-либо дефектов по результатам испытаний не обнаружено.
7. Заключение комиссии:
7.1. По результатам проведенного обследования и с учетом устраненных владельцем грузоподъемной машины в ходе выполнения работ дефектов комиссия считает (заполняется нужная строка):
┌────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │Грузоподъемная машина находится в рабо- │ │ │ │ │ │ │ │тоспособном состоянии и может эксплуа- │ │ │ │ │ │ │ │тироваться в паспортном режиме с учетом │ │ │ │ │ │ │ │устранения замечаний, отмеченных в ведо-│ │ │ │ │ │ │ │мости дефектов. Следующее обследование │ │ │ │ │ │ │ │провести не позднее (указать месяц и │ │ │ │ │ │ │ │год) │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴───┴───┤ │Грузоподъемная машина подлежит ремонту │ │ │согласно ведомости дефектов (поставить │ │ │плюс) │ │ ├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │Грузоподъемная машина подлежит списанию │ │ │(поставить плюс) │ │ └────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
7.2. Грузоподъемная машина может эксплуатироваться лишь со следующими ограничениями (заполняется при назначении комиссией каких-либо ограничений):
┌────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┐ │со снижением грузоподъемности до, т │ │ │ ├────────────────────────────────────┼──────┬───────┼──────┬─────┤ │в диапазоне температур от и до, │ │ │ │ │ │градусов C │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼──────┴───────┼──────┴─────┤ ├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ ├────────────────────────────────────┼──────┬───────┼───┬──┬──┬──┤ │Следующее обследование провести не │ │ │ │ │ │ │ │позднее (указать месяц и год) │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────┴──────┴───────┴───┴──┴──┴──┘
7.3. Учитывая фактическое состояние обследованной грузоподъемной машины, необходимо (или не нужно) провести оценку ее остаточного ресурса (указать да или нет):
┌──┬──┬──┐ └──┴──┴──┘
Вниманию владельца крана!
1. За невыполнение рекомендаций настоящего Акта и неустранение замечаний, отмеченных в ведомости дефектов, комиссия, проводившая обследование, ответственности не несет.
2. Данный Акт является неотъемлемой частью паспорта грузоподъемной машины.
Приложения.
1. Копия приказа владельца грузоподъемной машины о проведении обследования.
2. Справка о характере работ, выполняемых грузоподъемной машиной.
3. Выписка из паспорта об основных параметрах грузоподъемной машины.
4. Ведомость дефектов.
5. Акт проведения статических и динамических испытаний.
6. Результаты проверки химсостава и механических свойств (если проводились).
7. Заключение по результатам неразрушающего контроля с указанием вида контроля и мест металлоконструкции, где он проводился.
8. Заключение о состоянии рельсового пути и результаты нивелировки (если нивелировка проводилась). (Только для грузоподъемных машин, передвигающихся по рельсовому пути.)
Председатель комиссии (Ф.И.О., подпись)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Члены комиссии (Ф.И.О., подписи)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
