Приложение 5. ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ | Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                  ____________/____________________________
                                  (подпись, фамилия, инициалы руководителя)
                                                "__" ______________ 20__ г.
                                                                       М.П.

                               АКТ N _______
                     О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ

1. Дата и время медицинской аварии
___________________________________________________________________________
              (число, месяц, год и время медицинской аварии)
2. Учреждение, работником которого является пострадавший
___________________________________________________________________________
   (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия,
                          инициалы руководителя)
3.   Наименование   структурного  подразделения,  где  произошла  аварийная
ситуация,   и  в  каком  структурном  подразделении  работает  пострадавший
работник
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем работнике:
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
дата рождения "__" ________________ год ____ полных лет
5. Наличие беременности ____________________ срок ______________ недель или
грудного вскармливания ребенка ____________________________________________
6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации
___________________________________________________________________________
стаж работы в организации ___________________________, в том числе в данной
должности _________________________________________________________________
7.   Лица,   ответственные   за  расследование  случая  медицинской  аварии
(руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)
___________________________________________________________________________
8.  Сведения  о  проведении  инструктажей  (обучения  и проверки знаний) по
охране  труда  по  профессии  (должности)  или  виду работы, при выполнении
которой произошла аварийная ситуация
___________________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный,  внеплановый,  целевой/
                           (нужное подчеркнуть)
по  профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская
авария ____________________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
Обучение   по   охране   труда   по   профессии   или   виду   работы,  при
выполнении которой произошла медицинская авария:
    с "  "         20   г. по "  "             20   г.
(если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошла медицинская авария ___________________________
                                                    (число, месяц, год,
                                                        N протокола)
9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.   Обстоятельства   медицинской   аварии,  дата  регистрации  в  журнале
медицинских аварий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:
(колотая  рана,  поверхностная  или  глубокая  ссадина, прокол загрязненной
иглой,   загрязнение   инфицированной  кровью  или  другими  биологическими
жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12.  Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент
аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.  Мероприятия  по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения
ВИЧ-инфекцией пострадавшего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)
___________________________________________________________________________
15. Очевидцы аварии
___________________________________________________________________________
16. Характеристика предположительного источника инфекции:
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:
экспресс-диагностика (дата, результат)
___________________________________________________________________________
ИФА (дата, результат)
___________________________________________________________________________
ИБ (дата, результат)
___________________________________________________________________________
ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции
___________________________________________________________________________
антиретровирусная терапия
___________________________________________________________________________
иммунный статус
___________________________________________________________________________
вирусная нагрузка
___________________________________________________________________________
результаты обследования на ВГВ (дата, результат)
___________________________________________________________________________
результаты обследования на ВГС (дата, результат)
___________________________________________________________________________
данные  эпиданамнеза,  свидетельствующие  о  высокой вероятности нахождения
пациента в "серонегативном окне"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.   Результаты   обследования   пострадавшего,   в  том  числе  экспресс-
диагностика
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)
___________________________________________________________________________
результаты обследования на ВГВ (дата, результат)
___________________________________________________________________________
результаты обследования на ВГС (дата, результат)
___________________________________________________________________________
18.  Наличие  прививок  против  вирусного  гепатита  B  у  пострадавшего (с
указанием  даты  вакцинации,  наименования  вакцины,  номера  серии,  срока
годности):
V1
V2
V3
RV
напряженность иммунитета к гепатиту B _____________________________________
19.  Дата  и  время  начала, окончания приема антиретровирусных препаратов,
наименование препаратов
___________________________________________________________________________
(если АРВТ не проводилась, указать причину ________________________________
"__" __________ 20__ г.

Ф.И.О., должность _________________________________________________________

Подпись ____________________________