Приложение 6.
Приложение 6
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам 
|
СПРАВКА
О ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММАХ И ВКЛАДАХ, ПО КОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЛОСЬ ВОЗМЕЩЕНИЕ
(для физических лиц, в том числе ИП, адвокатов, нотариусов, иных физических лиц, осуществляющих профессиональную деятельность)
|
|
Сведения о банке
|
||||
|
Полное фирменное наименование банка
|
||||
|
Почтовый адрес банка
|
||||
|
Регистрационный номер банка
|
||||
|
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства, подлежащие страхованию
|
|
Номер вкладчика по реестру обязательств банка
|
Ф.И.О.
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, адрес электронной почты
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) - для вкладчика, зарегистрированного в качестве ИП
|
|
1. Сведения об обязательствах банка перед вкладчиком, подлежащих страхованию, и размере страхового возмещения по ним <1>:
|
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор
|
Идентификатор финансовой платформы
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма вклада в валюте обязательств
|
Сумма вклада в рублях по курсу Банка России <2>
|
Размер страхового возмещения (руб.)
|
|
Обязательства по банковским вкладам (счетам), не связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной деятельности (руб.)
|
||||||||
|
ИТОГО по обязательствам (руб.)
|
||||||||
|
Обязательства по банковским вкладам (счетам), открытым для осуществления предпринимательской или профессиональной деятельности (руб.)
|
||||||||
|
ИТОГО по обязательствам (руб.)
|
||||||||
|
Обязательства по банковским вкладам, открытым с использованием финансовой платформы (руб.)
|
||||||||
|
ИТОГО по обязательствам (руб.)
|
||||||||
|
ВСЕГО по обязательствам (руб.)
|
||||||||
|
2. Сведения об обязательствах банка перед вкладчиком с повышенным лимитом страхового возмещения и размере страхового возмещения по ним:
2.1. Сведения по счетам эскроу, открытым для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества
|
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма вклада в валюте обязательств
|
Сумма вклада в рублях по курсу Банка России
|
Размер страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО по обязательствам (руб.)
|
|||||||
|
2.2. Сведения по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве
|
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма вклада в валюте обязательств
|
Сумма вклада в рублях по курсу Банка России
|
Размер страхового возмещения
(руб.)
|
|
ИТОГО по обязательствам (руб.)
|
|||||||
|
2.3. Сведения по счетам, предназначенным для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме
|
|
N п/п
|
Сведения о многоквартирном доме (адрес, кадастровый номер)
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма вклада в валюте обязательств
|
Сумма вклада в рублях по курсу Банка России
|
Размер страхового возмещения
(руб.)
|
|
ИТОГО по обязательствам (руб.)
|
||||||||
|
3. Сведения о получателях страхового возмещения:
|
|
N получателя
|
Наименование получателя
|
Тип отношения к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, исполнитель завещания, финансовый управляющий, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, адрес электронной почты
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
4. Сведения о выплаченных суммах:
|
|
N п/п
|
Платежный агент
(Агентство, наименование банка-агента)
|
Вид выплаты
(наличными, перечисление на банковский счет, перечисление на счет оператора финансовой платформы, карту МИР)
|
Номер и дата документа, подтверждающего осуществленную выплату
|
Сумма, выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Размер обязательств банка перед вкладчиком, после осуществления выплаты страхового возмещения (руб.) <4>
|
N получателя
|
Наименование получателя
|
|||
|
По банковским вкладам (счетам), не связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной деятельности (руб.)
|
||||||||||
|
Итого по вкладам (руб.)
|
||||||||||
|
По банковским вкладам (счетам), открытым для осуществления предпринимательской или профессиональной деятельности (руб.)
|
||||||||||
|
Итого по вкладам (руб.)
|
||||||||||
|
По банковским вкладам, открытым с использованием финансовой платформы (руб.)
|
||||||||||
|
Итого по вкладам (руб.)
|
||||||||||
|
По счетам эскроу, открытым для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества
|
||||||||||
|
Итого по счетам (руб.)
|
||||||||||
|
По счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве
|
||||||||||
|
Итого по счетам (руб.)
|
||||||||||
|
По счетам, предназначенным для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме
|
||||||||||
|
Итого по счетам (руб.)
|
||||||||||
|
Всего по вкладам (счетам) (руб.)
|
||||||||||
|
Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ___________ /__________/
|
|
Дата составления
|
|
МП
|
|
Государственная корпорация <*>
"Агентство по страхованию вкладов"
__ _______________ 20__ г.
(дата составления)
|
--------------------------------
<*> Штамп используется при предоставлении справки с использованием ЕПГУ вместо реквизитов должностного лица
Сведения, выделенные курсивом, указываются при их наличии.
<1> Максимальный размер страхового возмещения по вкладам устанавливается Федеральным законом от 23 декабря 2003 г. N 177-ФЗ "О страховании вкладов в банках Российской Федерации".
<2> В случае если обязательство банка перед вкладчиком выражено в иностранной валюте, сумма страхового возмещения по нему рассчитывается в валюте Российской Федерации по курсу, установленному Банком России на день наступления страхового случая.
<3> Размер обязательств указан без учета выплат по реестру требований кредиторов банка.
