Приложение 18. ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ (для малого предприятия)
Приложение 18
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
(для малого предприятия)
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ________________________
Почтовый адрес банка _______________________________________
Регистрационный номер банка ________________________________
|
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
||||
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Полное наименование юридического лица
|
Адрес местонахождения (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
Основной государственный регистрационный номер
|
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма в валюте обязательств
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам) (руб.)
|
||||||
|
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета встречных требований
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.)
|
||||||
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ___________.
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________
Должность, инициалы, фамилия и подпись
уполномоченного лица, подписавшего справку _________ /_____________/
Дата составления ___________
М.П.
